Información Util en Caso de Incidente de Tránsito
FECHA DEL INCIDENTE: ......./......./.......
HORA DEL INCIDENTE: ..................
LUGAR DEL INCIDENTE: .............................................
CALLE: .............................................................................
BARRIO: ...........................
CIUDAD: ......................................
PAIS: ................................
MARCA DEL AUTO INVOLUCRADO: .........................
MODELO DEL AUTO INVOLUCRADO: .......................
AÑO DEL AUTO INVOLUCRADO: .......................
COLOR DEL AUTO INVOLUCRADO: ..........................
NOMBRE Y APELLIDO DEL OTRO CONDUCTOR: ..........................................................................................
DIRECCION DEL OTRO CONDUCTOR: ..........................................................................................
TELEFONO DEL OTRO CONDUCTOR: ...............................................
NUMERO DE PATENTE: ..................
NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR: .............................
NOMBRE DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS DEL OTRO CONDUCTOR: .......................................
DIRECCION DE LA COMPAÑIA DE SEGUROS DEL OTRO CONDUCTOR: .............................................
NOMBRE Y APELLIDO DE LAS PERSONAS LESIONADAS: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
DIRECCION DE LAS PERSONAS LESIONADAS: ..........................................................................................................................................................................
TELEFONOS DE LAS PERSONAS LESIONADAS: ...........................................................................
QUE TIPO DE LESION TIENE/N LA/S PERSONA/S: ..........................................................................................................................................................................
TESTIGOS: SI ..... NO .....
NOMBRE Y APELLIDO DE LOS TESTIGOS: ..........................................................................................................................................................................
DIRECCION DE LOS TESTIGOS:
.......................................................................................................................................................................... TELEFONO DE LOS TESTIGOS: .................................................................................
CIRCUNSTANCIAS DEL INCIDENTE:
CLIMA: ...............................................................................
CONDICION DE LA VIA: .................................................
OTRAS CONDICIONES: .............................................................................................................
PARTES DAÑADAS DEL AUTO PROPIO: ...................................................................................................
PARTES DAÑADAS DEL AUTO AJENO: .....................................................................................................
HACER DENUNCIA POR TELEFONO A LA CIA DE SEGUROS: SI ..... NO .....
HACER DENUNCIA POR TELEFONO A LA POLICIA: SI ..... NO .....
BREVE RELATO:
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